טופס הצהרת בריאות קורונה
פרטים אישיים
שם פרטי
*
שם משפחה
*
ת.ז
תאריך
MM סלאש DD סלאש YYYY
חתימה ואישור הפרטים
האם היה לך חום במהלך השבועיים האחרונים?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים משיעול או נזלת?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מכאבי גרון?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מכאבי בטן או שלשולים?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מדלקת עיניים?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מאובדן חוש טעם או חוש ריח?
כן
לא
חתימה
לא מצליחים למלא את הטופס אתם מוזמנים לפנות אלי דרך Whatsapp