טופס הצהרת בריאות קורונה
פרטים אישיים
שם פרטי
*
שם משפחה
*
ת.ז
תאריך
חתימה ואישור הפרטים
האם היה לך חום במהלך השבועיים האחרונים?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים משיעול או נזלת?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מכאבי גרון?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מכאבי בטן או שלשולים?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מדלקת עיניים?
כן
לא
האם סבלת בשבועיים האחרונים מאובדן חוש טעם או חוש ריח?
כן
לא
חתימה
Your Name
Your Name
Your Name
Your Name
לא מצליחים למלא את הטופס אתם מוזמנים לפנות אלי דרך Whatsapp